关于印发《济源市残疾人家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

 

各产业集聚（开发）区、镇（街道）残联，各卫生院、社区卫生服务中心，各有关单位：

为了贯彻落实《河南省残疾人精准康复服务行动实施方案（2016-2020）》和《济源市城乡居民健康签约服务工作实施方案》的精神，做好残疾人精准康复服务，现将《济源市残疾人家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

济源市残疾人联合会       济源市卫生和计划生育委员会

 

 

 

                            2017年5月8日

济源市残疾人家庭医生签约服务工作

实施方案

 

为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十三五”加快残疾人小康进程的通知》、《河南省残疾人精准康复服务行动的实施方案（2016-2020）》，充分发挥好基层签约医生离残疾人近、了解熟悉残疾人身体残疾状况、服务及时的优势，不断提高家庭医生签约残疾人的比例，为全面实现我市“残疾人人人享有基本康复服务”打下坚实的基础，特制定本方案。

一、指导思想

    以满足残疾人健康康复为中心，实现“残疾人人人享有基本康复服务”为目标，全面推进家庭医生签约服务残疾人工作，为残疾人提供公平可及、安全有效、方便专业的医疗卫生及康复服务，努力实现残疾人精准康复服务，为我市全面建成小康社会提供有力的健康康复保障。

二、服务目的

在全市残疾人家庭中普遍推行家庭医生签约服务，是依托基层医疗专业机构及所属的医疗专业技术人员（以下简称家庭医生），充分发挥签约家庭医生离残疾人近，了解熟悉残疾人身体残疾状况和就近就便的优势，为残疾人提供安全、连续、便捷、有效的基本医疗卫生服务和个性化康复服务，是实现残疾人精准康复服务的重要举措，真正让签约家庭医生切实成为我市残疾人和家庭精准医疗康复服务的“守门人”。

三、工作目标

2017年残疾人家庭医生签约率不低于60%；2018年残疾人家庭医生签约率不低于80%，2020底实现残疾人家庭医生签约率90%以上。

四、工作内容

   （一）签约医生。由在基层医疗卫生机构注册的全科医师或具有相应资质的医师、乡村医生或其他具备签约能力的执业医师（执业助理医师）、执业护士等担任。乡村医生是签约服务第一责任人，并与所在卫生院（社区卫生服务中心）服务团队共同承担辖区残疾人家庭健康签约服务工作。

   （二）服务团队。每个团队由卫生院（社区卫生服务中心）全科医师或内科医师、护士、公卫医生和乡村医生等共同组成，总人数应不少于3人。鼓励将上级医院多点执业的医师、支援基层的医务人员编入服务团队。乡村医生负责直接与残疾人家庭签订服务协议，服务团队和所属卫生院（社区卫生服务中心）为乡村医生签约服务提供业务技术支撑和医疗资源保障。

（三）服务对象。参加我市城乡居民医保的常住残疾人家庭。

（四）服务方式及期限。各基层医疗卫生机构根据辖区残疾人状况，明确签约医生和服务团队，实行分片包干、责任到户，以签订契约的形式开展残疾人家庭健康管理服务。城乡残疾人家庭可自主选择基层医疗卫生机构医生，与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项。签约周期原则上不少于一年，期满后可续约。

（五）服务内容

 残疾人家庭医生签约服务分无偿服务和有偿服务，其主要内容：

1、无偿服务

    ①基本医疗和基本公共卫生服务。签约家庭医生团队根据《国家基本公共卫生服务规范》和其它相关规定为残疾人优先免费提供基本医疗和公共卫生服务。

②家庭健康康复管理服务。建立规范的电子健康康复档案，实施动态管理，及时更新完善康复需求等相关信息。通过建立和完善签约残疾人个人健康康复档案，并对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的健康康复方案和残疾干预措施，因地制宜指导残疾人开展健康康复服务。

    ③开展健康康复咨询及康复用药、训练指导。签约家庭医生应充分利用健康讲座、义诊、电视广播、电话、微信等方式开展多种形式的健康科普教育活动，针对性地为签约残疾人提供个性化的健康康复咨询、普及健康康复知识、传播健康康复技能、宣传落实精准康复服务内容与项目，不断提高签约残疾人的健康康复素养。

    ④上门服务。为残疾儿童和持有《残疾人证》的各类残疾人，特别是残疾人家庭新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

    ⑤门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，享受残疾人精准康复服务内容与项目。因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至二、三级医疗机构（或者一、二级医疗康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回社区继续康复的，家庭医生应为其提供家庭病床以及社区康复服务。

    2、有偿服务

    个性化健康康复服务。签约家庭医生根据残疾人的需求，应开展个性化的健康康复服务，为年老体弱、行动不便的重度残疾人开展上门家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练服务。为签约残疾人根据需求选择相应的服务包和精准康复服务项目与内容。个性化医疗、康复服务按规定实行有偿付费服务。

  五、实施步骤

（一）试点探索阶段（2017年4月—5月）。以王屋卫生院、轵城卫生院和北海社区卫生服务中心为试点，分别选择5—10个村卫生室（社区卫生服务站），通过基层残疾人专职委员，充分发动宣传，讲清签约服务内容，积极开展残疾人家庭医生签约服务工作，并及时研究解决签约服务工作中出现的困难和问题，确保试点工作顺利实施。

（二）重点推广阶段（2017年6月—12月）。在试点工作的基础上，在全市残疾人家庭中推广开展健康签约服务，2017年底实现残疾人家庭医生签约率不低于60%。

（三）完善提高阶段（2018年1月—12月）。2018年底实现残疾人家庭签约率80%以上。

（四）全面开展阶段（2019年—2020年）。有计划有步骤地在全市进一步扩大签约服务覆盖范围，力争到2020年实现每个残疾人家庭拥有一名签约医生、每个残疾人拥有一份电子健康档案。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各级残联和医疗卫生机构要高度重视残疾人家庭医生签约工作，认真制定落实本辖区残疾人家庭医生签约服务的有关工作和要求。各产业集聚（开发）区、镇（街道）残联要充分发挥基层残疾人专职委员作用，广泛宣传动员，对残疾人的签约意愿进行全面摸底，统计有签约意愿的残疾人和家庭信息，及时与就近的医疗、康复机构进行沟通、对接，为残疾人参与家庭医生签约服务提供帮助，引导残疾人在各自工作地或居住地选择社区卫生服务机构、村卫生室（服务站）等进行签约，并积极协调解决残疾人家庭医生签约服务工作中的具体问题。市残联与市卫生计生委要成立联络小组密切配合、统筹协调，加强对签约服务的组织领导和督查指导。

（二）加强签约医生康复服务能力培训。市残联与市卫生计生委要加强合作，把残疾人所需的康复知识和服务项目作为各级家庭签约医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训，不断提高家庭签约医生的康复技术能力。让基层家庭签约医生熟知我市各级康复机构和康复项目，能及时准确的做好康复转介服务工作。

（三）残疾人签约服务补助。市残联应积极向市政府汇报，争取资金支持，也可在基本康复服务经费中安排部分资金，对为签约残疾人提供新增服务内容的签约医生进行适当补助。

   （四）加强督导考核。各基层残联和医疗卫生机构要加强对签约服务工作的督导与检查，检查结果记入年度考核成绩；同时要建立以服务数量、服务质量、残疾人家庭满意度等为主要指标的绩效考核体系，定期对乡村医生和服务团队签约服务工作进行考核，考核结果与绩效工资、评先表优挂钩，多劳多得，优绩优酬，充分调动签约服务团队成员的积极性。市卫生计生委协同残联将不定期地进行督查，并于每年年中和年底对各单位开展签约服务的情况进行通报。